先天性类脂性肾上腺增生症（congenital lipoid adrenal hyperplasia, CLAH）是先天性肾上腺皮质增生症（CAH）中最罕见最严重的一种常染色体隐性遗传病。其特征为不能合成各种有活性的类固醇激素，仅有胆固醇和胆固醇脂在肾上腺聚集，至今全球仅报道约190例，其中以韩国、日本报道较多，而中国仅有少数病例报道。

类固醇激素的合成第一步是胆固醇转化为孕烯醇酮，此过程需类固醇急性调节蛋白StAR辅助胆固醇从线粒体外膜进入内膜，一旦StAR蛋白前体不再与线粒体外膜接触，胆固醇转运过程停止。CLAH是由于类固醇合成依赖性StAR基因突变引起StAR蛋白活性完全或部分丧失，故类固醇激素（醛固酮、皮质醇和性激素）的合成完全或大部分缺乏，临床上出现失盐、肾上腺皮质功能减退、男性假两性畸形及女性性幼稚表型。

失盐

所有病例均有醛固酮合成不足，故有失盐症状，由于母体类固醇激素可通过胎盘到达胎儿体内，故胎儿肾上腺受损程度不明显，尚可合成少量醛固酮，故大部分患儿出生时无明显失盐表现，生后2周再出现失盐及肾上腺皮质功能不全的症状，如全身皮肤色素沉着，伴呕吐腹泻，体重减轻，拒食，高血钾和低血钠等，严重者出现低血压休克，甚至死亡。有部分患者可因非依赖性StAR类固醇少量合成而延迟到生后6月发病。

糖皮质激素不足

所有病例均有皮质醇合成不足，故ACTH升高，患儿皮肤颜色深，色素沉着，但与经典型不同，17-OHP及DHEAS是低下的，故新生儿筛查是无法检测出CLAH。如不及时补充糖皮质激素，可出现免疫力低下，易感染，特别是应激状态下往往易出现肾上腺危象，危及生命。

性激素不足

由于雄性激素及雌激素合成均有障碍，故男性和女性出生时均表现为女性外生殖器，真正性别需要行染色体核型分析才能明确；该病一旦确诊，应立即补充盐皮质激素及糖皮质激素，一般建议每3月一次规律及终身的内分泌诊治及随访。少数患者会出现周期性发热，可能与雄激素不足，血中的原胆烷醇酮含量增多有关，可给予糖皮质激素缓解。

女性生育问题

过去认为女性患者由于性激素不足，会出现性幼稚，但有正常的女性内生殖器（子宫、卵巢及输卵管），青春期有自发性第二性征发育（乳房发育）及不规则的阴道出血，但无排卵功能及生育能力。我院随访的一例从儿童到成人过渡的女性患者目前已25岁，自主月经来潮，说明其卵巢仍有一定的类固醇合成能力。但此类患者因容易发生卵巢囊肿，易发生卵巢扭转，故有性发育的女性患者需定期随访超声检查，可适量补充安宫黄体酮以防止卵巢囊肿及扭转发生。目前全球报道中有3例女性患者，在青春期及成人期通过雌孕激素补充及促排卵药物疗法，成功妊娠分娩；而日本一例非典型CLAH女性患者，无任何干预，自然妊娠分娩。

男性性别决定问题

关于遗传性别为男性而外生殖器为女性的患者一般做女性抚养，过去的观点认为外生殖器在1.5岁-2岁行矫形手术，腹腔或腹股沟内发育不良的睾丸需手术切除，以防恶变；但目前有一些不同的意见：遵循伦理原则，主要包括：（1）最小生理伤害原则，（2）最小心理伤害原则，（3）维持潜在的生殖能力，（4）保护和促进其拥有满意的性生活，（5）为未来的治疗留有改进的空间。外科手术应根据患儿个体差异分别制定手术方式，重点应是对其生殖功能的保留而不仅仅是外观的正常。对于正常性腺组织或器官应尽量保留，因为通过日益发展的辅助生殖技术可能使其具有潜在的生育能力，且保留性腺对内源性激素的产生、维持正常性欲也有重要作用。最近的研究证明，性别选择手术最好能推迟至患儿能够自己有足够识别能力的年龄。原因有：（1）如上所述，DSD患儿的性别并不是仅仅依靠查出Y染色体就能确定，即使是正常小孩最后自我认可的性别也有可能不是初始确定的性别，因此医务人员仅仅根据其临床表现、基因检测结果等对其进行性别确认是不合适的；（2）手术都是有风险的，存在着导致患儿性感觉障碍、性功能障碍、长期性疼痛等缺点，而这些因素对患儿成人后的个人生活及社会生活极其重要，因此需要患儿自我确定性别选择及决定承担的手术风险；（3）CLAH患儿在幼儿期并没有表现出比普通儿童有更多的心理问题，早期手术可能还会增加其不必要的心理创伤；（4）让患儿自我决定性别是对患儿本人的人格尊重，让其在成人后不会因为性别的强行认定而出现被性别剥夺等心理畸形。因此，治疗人员可以考虑建议暂缓进行有性别选择性质的手术治疗，能够让患儿及其家属根据自身情况衡量并最终确定一个治疗方案，同时也可让患者及其家属对将要面临的生理、心理等问题有充分时间来做好准备。故目前不建议过早切除睾丸，可密切随访睾丸超声至青春期后由患者、家长及内分泌医生共同明确后行相关手术。

文/儿科 陆文丽