为进一步提高公众对新冠病毒疫情的认识和应对，加强对新冠病毒相关知识的普及，瑞金医院相关学科的14位中华医学会和上海医学会主任委员，针对民众在疫情发展不同阶段所关心关注的问题，通过微视频的方式作出权威解答，精心制作推出《新冠-瑞金主委说》系列访谈。

第一期隆重推出中华医学会呼吸病学分会主任委员、中国医师协会呼吸医师分会副会长、上海市医师协会呼吸内科医师分会会长、瑞金医院党委书记瞿介明教授来权威解答您最关心的、关于新冠病毒肺炎的6个疑惑。

Q：关于新冠肺炎的诊断标准，在国家的诊疗方案当中曾经出现过变化，在第5版当中把CT的影像学纳入其中，到了第6版又把CT的影像学拿掉了，为什么会有这样的一个变化，究竟您觉得应该以哪个作为诊断的标准？

A：第5版指南更多的侧重点是鉴于当时武汉、湖北有大量疑似病人和等待确诊的病人，对于这些病人，当时核酸检测是无法满足实际需求的，所以从这些病人的实际诊断、特别是治疗需求的角度来看，怎样尽早治疗，让轻中度病人不发展成为重症，或者是重症病人不发成危重症，是因地制宜，实事求是的考虑。

第6版的情况又是根据现在全国疫情，特别是武汉和湖北的疫情，现在新增病人和疑似病人数量上面有了明显的下降，所以从诊断的角度，不需要再区分湖北、武汉和全国其他地方，它事实上是可以完全用核酸的检测来进行这样的一个确诊。

Q:您刚才讲到了实际上是两个标准，一个是我们的核酸检测，大家说这是一个定性的一个重要标准，还有一个临床的诊断标准，包括影像学、包括病毒学等等，您觉得哪一个算是一个金标准？

A:如果从金标准的角度，在肺炎的诊断上，毫无疑问金标准一定是核酸，影像学通常只能作为我们一个参考。就像侦探探案一样，要判别这是不是一个罪犯，一定要拿到物证，或者相关的非常明确的一些证据，包括像现在DNA的检测等等，所以影像学就相当于是疑犯的很重要的犯罪依据，而核酸是确定他是否是罪犯的黄金标准。

Q:但是从我们普通人角度看来，这次感觉好像金标准似乎成色不足，因为有些人已经有临床诊断十几天了，几次核酸检测都是阴性，过了十几天才会出现阳性，为什么这次会有这么多假阴性的情况出现？

A:我们对一个新发的传染病也有一个逐渐认识的过程，当刚刚出来新发传染病的时候，我们根据发现的现有病毒核酸的序列，就尽快开发出了具有一定特异性的一种RT-PCR诊断试剂盒。但是因为没有经过大批量验证，这个试剂盒本身是诞生于突发传染病的特殊时期，事实上很难做到像平时我们研发一个试剂盒时，能够进行大规模的人群研究。

第二，很多新发的传染病，尤其是呼吸道传染病，它跟其它系统的疾病不太一样。比方说消化系统的传染病，它通常从排泄物粪便当中很容易获得标本，能获取到病原微生物，所以检测的阳性率可能会更高一些。但呼吸道标本获取时，很多病人有干咳症状、但没有痰液，所以很多检测都是用鼻咽拭子来取样，但是这些病人可能感染是在下呼吸道，鼻咽部不一定有病毒，鼻咽拭子拿不到这个病毒，这也是一个因素，所以他会出现假阴性。

Q:还有一种情况也是前几天爆出来的，有病人已经按照国家的诊疗标准，符合国家诊疗标准出院了，但是回到家里一段时间之后，核酸检测又检测出来阳性了，这是什么情况？难道这个病毒会死而复生吗?

A:我觉得最大的可能性，有可能病人本身还是体内有核酸的存在，也就是说在呼吸道标本里，下呼吸道里还是存在核酸的。我们通常情况下检测到的两次阴性，在基本上95%、甚至更高的概率上说，这个病人应该是不排病毒了。但是这一次新冠病毒可能有它的特殊性，从现在病理解剖的检查来看，尽管例数不多，但是我们可以看到事实上它的病毒可以在气道的上皮细胞内，包括肺泡上皮细胞内都可以存在。

通过我们的治疗之后，它可能在一段的时间里头使复制得到了抑制，那么影像学上面病灶也有开始吸收好转了，但不等于这个病人在下呼吸道里头绝对不存在这个病毒了，所以这个情况我觉得我们还是要引起关注。因此这次第6版指南里也提到，这个病人符合两次阴性以后可以出院的标准，但是还要继续观察。所以这些病人在家里居家观察，或是在一定的相对独立的空间进行一些观察，还是有必要的。

Q:您刚才讲到了这个病毒可能不止在细胞表皮，也可能在细胞内，而且我们大家很多人觉着它传染性很强，比如说排队买个烤鸭就染上了，和别人只有15秒的接触就染上了，很多人都觉得这个病毒好像特别厉害。从您的专业角度来讲，跟其它病毒比，您觉得新型冠状病毒它究竟算不算厉害的？

A:现在的新冠病毒跟SARS相比，他的一个特点就是传播力很强，但总体特别重的病人总数相对是没有SARS的比例那么高的。但同样发展成为危重症以后，他的死亡率是高的，而且某种程度上不亚于SARS，甚至可能在局部地区高于SARS。像武汉、湖北，一下子有很多危重症病人，对他的医疗救治各方面来说压力很大。可能在危重症救治的时候，疾病本身特别重，存有大量的肺损伤、肺泡内大量充填物、透明膜形成，完全是一个ARDS的表现，所以这种情况下比较晚期的危重症的时候，即便给他用机械通气或者超滤，即便给他用ECOM体外膜肺，救治的成功率不太高。

Q:SARS我们知道从03年之后到现在，17年时间没有再出现过，您觉得新冠经过这一次之后还会不会再出现？

A:科学家现在正在做三个最基本的核心问题。首先，病毒会不会出现随着时间的变迁或者地方的变化，发生病毒的变化，这个变化是传染性的变化，还是独立的变化，还是出现新的变异的病毒株，这些科学家现在正在做非常密切的跟踪和研究。

其次，人群当中是不是对这样的新冠病毒，有一个自然免疫产生的抗体，如果人群有很高的产生抗体的比例，如果它没有发生变异，第一个问题如果回答我们，它没有发生变异，即便明年像流感一样如约而至，我想我们不用太多的对它担心，或者不会出现非常需要我们特别关注的问题。

最后，我想是有了前面第一和第二个问题的科学研究之后，我觉得我们还是需要密切的跟踪和研判，所以现在的研究未必代表明年的情况。