长期卧床的重症病人，你很难找到“胖子”。比如来自浙江的小王，他正在躺在ICU病房，他身上插着一根塑料管，塑料管经过口腔、声带置入在气管中，身边的一台机器正在往他的肺内送气。

 

小王静静地躺着，但心率达到120次/分，借助升压药维持着血压。

 

实际上，在近3个月的时间中，他反复出现血流感染、肺炎，情况每况愈下。该如何挽救这个26岁的年轻生命呢？

 

 

 

 

小王有3年反复的甲状腺疾病，但都没有明确诊断，眼看着脖子越来越粗，眼睛也越来越突出，到了3个月前，他相继又出现了高热、大汗和心源性休克。几经辗转，在瑞金医院最终明确诊断为甲状腺亢进、甲状腺危象，但延误的病情使得他的治疗异常困难。

 

虽然治疗甲亢的药物可以使用，但长期的消耗使得小王的免疫系统积贫积弱，瘦骨嶙峋的体格、肌肉的萎缩、免疫力的低下、更反复经历真菌、耐药菌的感染，这将是一个糟糕的恶性循环。

 

如何打断这样的循环，是摆在治疗组面前十分棘手的问题。

 

小王的病情已经不是传统我们常见的危重病病程，即一个急性严重疾病打击后逐步恢复的病程；而是演变成了一个急性严重打击后，反复多次炎症打击的状态，其消耗更长、更剧烈，对其身体而言。

 

犹如一个被击垮的人，打击不能激起其斗志，却一步一步消磨其意志直至死亡。这种状态被称为持续性炎症——免疫抑制——分解代谢综合征（PICS）。而这样历时长久的危重状态，被称为慢性危重病。

 

PICS是近年来危重病学界逐渐关注的危重病状态，其治疗总体策略尚少，但随着人群老年化、多合并慢病等状态，PICS带来的医疗负担尤其值得关注。这样的患者往往消耗大量资源，却难以获得满意的结局。

 

在小王的病程中，首先是要控制他的甲亢、降低患者的消耗。甲亢药物的使用、镇静镇痛药物的使用、体温控制、水电解质的调整这些都能让小王的消耗得以控制。

 

而另一个重要步骤，就是增加他的合成代谢。一方面要给小王充足的营养原料、另一方面需要让营养有高效的转化。这其中，面临的另一个挑战是由于小王处于较长的营养剧烈消耗中，如果一开始就给予过多的营养，可能带来“再喂养综合征”从而“拔苗助长”。

 

因此，对于小王来说，量出为入、循序渐进是最合理的治疗策略，而这其中精细化的测量是前提。同时，在PICS中，完成了对原发疾病的控制后，重塑患者免疫状态是十分重要的环节，而这其中，营养治疗是重塑免疫的重要措施。

 

 

 

 

于是治疗组采用了间接能量测定的策略，为小王制定精细的营养支持方案，包括糖、脂肪、蛋白质的合理比值。同时测定小王每日的对氧的需求和消耗，来明确消耗和供给的数量关系，以达到供给>消耗的策略。通过每日观察及调解小王的胃肠道功能状态，确保其安全进行足够的肠内营养。

 

经过这样的精细治疗，小王的甲亢和感染得以控制，合成代谢逐渐加强，最终转出了重症监护室转入普通病房继续康复治疗。

 

在重症医学领域，基于数据的精准化治疗是重要的治疗理念，间接能量测定则为临床实现能量物质的精准供给提供了可行的方法、也是目前临床能量代谢测量的金标准。实际工作中已有多例危重患者受益于这一精准治疗策略。

 

 

 

 

瑞金医院重症医学科是目前复旦排行榜上排行全国第六、上海第一。科室在完善原有循环、呼吸支持体系的基础上，更关注危重患者的远期生存质量及康复。近年来尤其关注营养治疗与PICS在危重患者中的发生和影响，使用间接能量测定在PICS患者中指导营养精准使用获得2021广慈创新奖。

 

 

 

 

撰文：钟鸣